Pflegegrad beantragen

1. Antrag auf Pflegegrad stellen
2. Termin zur Begutachtung mit dem MDK vereinbaren
3. Auf den Begutachtungstermin vorbereiten
4. Tag der Begutachtung
5. Bescheid der Pflegekasse erhalten und prüfen

Antrag auf Pflegegrad stellen

Wenn Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beziehen möchten müssen Sie zuerst einen Pflegegrad beantragen. Den Antrag stellen Sie bei Ihrer Pflegekasse. Die Pflegekasse ist teil Ihrer Krankenversicherung. Sie können den Antrag schriftlich oder telefonisch stellen.

Tip: Sollten Sie auf Ihrem Smartphone eine App Ihrer Krankenkasse haben, so können Sie oft den Antrag auf Pflegegrad über die App erstellen und verschicken.

Nur wenn bei Ihnen ein Pflegegrad von 1 -5 festgestellt wird erhalten Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Tip: Wenn Sie meinen einen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu haben zögern Sie nicht einen Antrag zu stellen. Ihr Leistungsanspruch beginnt bei Kontaktaufnahme mit der Pflegeversicherung. Wird Ihnen ein Pflegegrad zuerkannt erhalten Sie Leistungen rückwirkend ab dem Datum der Antragstellung !

Termin zur Begutachtung mit dem MDK vereinbaren

Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist wird automatisch der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) beauftragt eine Begutachtung der pflegebedürftigen Person durchzuführen. Der MDK Termin ist wichtig um die persönlichen Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit zu prüfen.

Begutachtungen finden normalerweise in der häuslichen Umgebung (Wohnung des Versicherten) statt. Es ist auch möglich bei Aufenthalt in einer stationären Einrichtung (Krankenhaus, Rehaklinik etc.) die Begutachtung durch den MDK durchführen zu lassen. Es ist zu empfehlen die Begutachtung in der eigenen Wohnung stattfinden zu lassen. Nur so können eventuelle wohnliche Einschränkungen (z.B. Badewanne bei Problemen mit den Beinen) wahrgenommen werden.

Beachten Sie bitte das der Gutachter / die Gutachterin des MDK sich einige Tage vorher schriftlich bei Ihnen anmelden sollte. Es werden gerne die Leute angerufen und ein sehr kurzfristiger Termin wird mitgeteilt. Lassen Sie sich nicht drauf ein sondern verlangen Sie einen schriftlichen Termin mit ca. 1 Woche Abstand. Nur so können Sie sicherstellen das Ihre Hauptpflegeperson (z.B. Angehöriger) an diesem Termin Zeit hat und Sie somit gut vorbereitet den Termin wahrnehmen können. Sollte Ihnen ein großzügiges Zeitfenster mitgeteilt werden (z.B. 10-16 Uhr), so bitten Sie telefonisch das man Ihnen eine genaue Uhrzeit mitteilt.

Auf den Begutachtungstermin vorbereiten

Wichtig in der Vorbereitung ist z.B. das Führen eines Pflegetagebuches oder das ausfüllen eines Selbsteinschätzungsbogens. Auch wenn die Eintragungen kein Beweis im rechtlichen Sinne sind, so sind sie die ideale Ergänzung um zu belegen das die gemachten Angaben in der Begutachtung dem Pflegealltag entsprechen. Falls ein Pflegegrad nicht bewilligt oder zu niedrig eingestuft wird, so ist das Pflegetagebuch ein wichtiger Beweis bei der Einlegung eines Widerspruches.

Damit der MDK Ihre körperlichen Einschränkungen vernünftig wahrnimmt ist es wichtig ein paar Unterlagen zu besorgen. Fragen Sie die behandelnden Ärzte nach Ausdrucken von Diagnosen, schriftliche Anordnungen von therapeutischen und pflegerischen Leistungen, nach einer Stellungnahme zur Pflegebedürftigkeit und Befunden. Ein Krankenhausbericht kann auch sehr hilfreich sein. Fragen Sie Ihren Arzt gezielt nach Befunden die Ihre Pflegebedürftigkeit untermauern. Der Gutachter / die Gutachterin des MDK muss diese Befunde beachten und in die Begutachtung mit einfließen lassen.

Tip: Besprechen Sie sich vorher ausführlich mit Ihrer Hauptpflegeperson was Sie bei der Begutachtung sagen wollen. Sind Sie sich unsicher wie Sie sich verhalten sollen, so lassen Sie Ihre Hauptpflegeperson die Angelegenheit und Ihre Einschränkungen dem Gutachter erklären und antworten Sie nur wenn Sie angesprochen werden. Versuchen Sie nicht besser dazustehen als es Ihnen in Wirklichkeit geht, verzichten Sie aber auch auf überzogene Darstellung Ihrer Einschränkungen.

Tag der Begutachtung

Das wichtigste am ganzen Antragsprozess ist der Tag der Begutachtung durch den Gutachter / der Gutachterin des MDK. Ein großer Teil bei den Ablehnungen ist Fehlern bei der Begutachtung zurückzuführen. Diese Fehler sind verständlich da die Betroffenen und Ihre Pflegepersonen zum ersten mal in einer solchen Situation sind und somit noch keine Erfahrung haben. Zu den möglichen Fehlern gehören die falsche Bewertung der Fähigkeiten der betroffenen Person, nicht berücksichtigte Auffälligkeiten (z.B. Demenz) oder nicht ausreichend gewürdigte Probleme die die Pflege erschweren.

Das Begutachtungssystem ist so angelegt das ein Laie kaum eine Chance hat die Arbeit des Gutachters / der Gutachterin ausreichend einzuschätzen. Das ist aber wichtig um zu erkennen welche Punkte nicht ausreichend berücksichtig werden oder wo Änderungsbedarf besteht um zu einer gerechten Beurteilung des Pflegebedarfs zu kommen.

Tip: Manchmal gibt es Kommunikationsprobleme die aber mit Hilfe eines Profis während der Begutachtung (Person eines Pflegedienst, Sozialverband) vermieden werden kann.

Während der Begutachtung wird die Pflegebedürftigkeit im Detail erfasst. Der Gutachter / die Gutachterin prüft nach einem gesetzlich genau festgelegten Kriterienkatalog wie weit die begutachtete Person noch in der Lage ist seinen Alltag selbstständig zu gestalten. Desto unselbstständiger die Person ist, desto höher wird der ermittelte Pflegegrad ausfallen.

Der Gesetzgeber hat genau definiert welche Fähigkeiten durch den MDK beurteilt werden müssen, um eine Entscheidung über den Pflegegrad entscheiden zu können. Der Kriterienkatalog sieht vor das der MDK folgende Bereiche überprüft und Einschätzungen trifft:

1. Mobilität
2. Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen / Belastungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Insgesamt muss der MDK in dem Kriterienkatalog 64 Fragen in den oben genannten 6 Bereichen beurteilen. Um zu einer ordnungsgemäßen, fachgerechten Einschätzung der Pflegebedürftigkeit zu kommen, bedarf es einiger Zeit. Der Begutachtungstermin sollte durchschnittlich ca. 2 Stunden dauern, um Entscheidungen in allen geforderten Punkten treffen zu können.

Meistens liegt die Dauer der Begutachtung deutlich drunter, teilweise nur bei 30-60 Minuten. Die große Anzahl der zu begutachtenden Pflegebedürftigen und damit der hohe Zeitdruck ist oft dafür verantwortlich das die Begutachtung sehr oberflächlich durchgeführt wird.

Achten Sie drauf das der Gutachter / die Gutachterin alle Bereiche auch vollständig abfragt und vollständig aufschreibt. Fragen Sie während der Begutachtung ruhig öfter nach wenn Sie Fragen haben und bestehen Sie drauf am Ende der Begutachtung eine zusammenfassende Einschätzung über die Begutachtung zu erhalten.

Tip: Sagen Sie dem Gutachter / der Gutachterin des MDK das Sie eine schriftliche Kopie des Gutachtens erhalten wollen. Dieses wird Ihnen dann fast zur gleichen Zeit zugeschickt wie der Bescheid von der Pflegekasse. Nur so kann man sehen was eventuell bei der Begutachtung falsch gelaufen ist und dementsprechend Einspruch einlegen.

Bescheid der Pflegekasse erhalten und prüfen

Ein paar Tage nach dem Begutachtungstermin erhalten sie von Ihrer Pflegekasse einen Bescheid. Aus dem Bescheid geht hervor, wie der Gutachter / die Gutachterin die Einschränkungen einschätzt. Gleichzeitig teilt die Pflegekasse mit zu welcher Entscheidung man in Bezug auf einen Pflegegrad gekommen ist. Die entsprechenden genehmigten Leistungen werden dann einige Tage später nach Eingang des Bescheides von der Pflegekasse ausgezahlt. Hierbei müssen Sie drauf achten, das die Zahlung rückwirkend bis zum Tag der Antragstellung erfolgt ist.

Beispiel:

1. Tag der telefonischen Kontaktaufnahme = 03.01.2020
2. Tag der Antragstellung = 12.01.2020
3. Tag der MDK-Begutachtung = 28.01.2020
4. Tag des Eingang des Bescheides = 11.02.2020

Die erste Zahlung durch die Pflegekasse auf das Konto der Pflegebedürftigen Person dürfte in diesem Fall dann ca. am 28.02.2020 erfolgen und umfasst den Zeitraum Januar – März 2020, also insgesamt 3 Monate.

Tip: Sollten Sie mit dem Ergebniss der Begutachtung nicht zufrieden sein so lassen Sie das Gutachten nochmal durch einen Profi überprüfen. Hierbei kann Ihnen z.B. ein Pflegedienst oder ein Sozialverband helfen.