Wenn die Pflege zu Hause nicht möglich ist und auch teilstationäre Angebote wie die Tages- und Nachtpflege nicht in Frage kommen, kann es sinnvoll sein, in ein Pflegeheim umzuziehen. Hier erfahren Sie, welche Leistungen die Pflegeversicherung im Falle der vollstationären Pflege übernimmt.
Besonderheiten im Einzelfall sind z.B.:
| Fehlen einer Pflegeperson |
| Überforderung einer Pflegeperson |
| Verwahrlosung des Pflegebedürftigen |
| Eigen- oder Fremdgefährdungstendenz |
| fehlende Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen |
Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt, die Pflegebedürftigkeit festgestellt, eine Heimbedürftigkeit vorliegen und die Pflegeleistung bei der Pflegekasse beantragt werden.
Leistungen bei vollstationärer Pflege
| Die Pflegekasse übernimmt pauschal: |
| die pflegebedingten Aufwendungen, |
| die Aufwendungen der sozialen Betreuung und |
| die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. |
Die Pflegeversicherung kann die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vom MDK prüfen lassen. Die Pflegeversicherung zahlt an das Pflegeheim eine monatliche Pauschale (in Euro):
| 125,- € bei Pflegegrad 1 |
| 770,- € bei Pflegegrad 2 |
| 1262,- € bei Pflegegrad 3 |
| 1775,- € bei Pflegegrad 4 |
| 2005,- € bei Pflegegrad 5 |
Zuschlag der Pflegekasse für vollstationäre Pflege
Eine Unterbringung in einem Pflegeheim kann mit hohen Kosten verbunden sein. Die Pflegekasse beteiligt sich an den Pflege- und Ausbildungskosten mit einem Zuschuss, den sogenannten Leistungszuschlägen.
Seit 1.1.2022 leistet die Pflegekasse, abhängig von der Aufenthaltsdauer im Pflegeheim, einen Zuschlag zum Eigenanteil. Anspruch auf diesen Leistungszuschlag haben Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 bis 5, er muss bei der Pflegekasse nicht beantragt werden. Mit dem Pflegeunterstützungs- und Entlastungsgesetz (PUEG) wurden die Leistungszuschläge zum 1.1.24 erhöht.
| Verweildauer im Pflegeheim | Höhe der Leistungszuschläge bis zum 31.12.2023 | Höhe der Leistungszuschläge ab 01.01.2024 | Entspricht einem Plus von |
| 0 bis 12 Monate | 5 % | 15 % | 10 % |
| 13 bis 24 Monate | 25 % | 30 % | 5 % |
| 25 bis 36 Monate | 45 % | 50 % | 5 % |
| über 36 Monate | 70 % | 75 % | 5 % |
Leistungen der Häuslichen Pflege (Pflegesachleistung, Pflegegeld, Pflegehilfsmittel) werden bei einer vollstationären Pflege nicht mehr geleistet. Eine Ausnahme besteht, wenn Pflegebedürftige in Pflegeheimen und daneben, z.B. an Wochenenden, zu Hause gepflegt werden. Dann besteht auch ein Anspruch auf die Leistungen der Häuslichen Pflege.
Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen sowie Zusatzleistungen
Diese werden nicht von der Pflegeversicherung übernommen. Die Bewohnerin /der Bewohner muss für diese Kosten selbst aufkommen. In wenigen Bundesländern gibt es Zuschüsse zu den Investitionskosten. Das Pflegeheim informiert Sie über diese Landesförderungen.
Falls das Einkommen, auch unter Berücksichtigung der unterhaltspflichtigen Angehörigen nicht ausreicht, die verbleibenden Kosten der stationären Pflege zu decken, kann eine Hilfe zur Pflege beim zuständigen Sozialhilfeträger beantragt werden. Die Zuständigkeit kann beim örtlichen Sozialamt erfragt werden. Dort müssen Anträge auch entgegengenommen und weitergeleitet werden.
Problematisch bei der vollstationären Pflege kann die Abgrenzung der Zuständigkeit – Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse – für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel sein. Die Pflegeversicherungen sind nicht für die Bereitstellung von Hilfsmitteln im stationären Bereich zuständig. Die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen haben aufgrund der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Richtlinien verabschiedet, die die Zuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelgruppen festlegen.
Kosten für zusätzliche Betreuung und Aktivierung nach § 43 b SGB XI
Dazu können zum Beispiel Spaziergänge zählen, Ausflüge und Bewegungsübungen oder Begleitung beim Besuch von kulturellen Veranstaltungen oder Gottesdiensten. Diese Kosten werden vollständig von der Pflegekasse übernommen.
Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe
Die Einrichtungen der vollstationären Behindertenhilfe wie beispielsweise Wohnheime für psychisch kranke oder geistig behinderte Menschen waren ursprünglich aus dem Kreis der Leistungserbringer der Pflegeversicherung ausgeschlossen, obwohl auch in diesen Einrichtungen Pflegeleistungen erbracht werden oder deren Bewohner einen Pflegegrad haben können. Zum (schwachen) Ausgleich dieser Ausgrenzung übernimmt die Pflegeversicherung 10 % des Heimentgeltes, im Einzelfall höchstens 266 Euro monatlich. Die Leistung entlastet normalerweise nur den Träger der Sozialhilfe, der im Rahmen der Eingliederungshilfe für Behinderte nach dem SGB XII die Kosten des Aufenthalts in der Einrichtung trägt.
Erklärung:
Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen haben eine andere Zielsetzung als die der Pflege.
Zweck der vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderungen sind Leistungen zum Beispiel zur:
| Medizinischen Vorsorge und Rehabilitation, |
| Teilhabe am Arbeitsleben, |
| Teilhabe an Bildung, |
| soziale Teilhabe, |
| sowie die schulische Ausbildung oder Erziehung von kranken Menschen oder Menschen mit Behinderungen. |
Zudem zählen zu den Einrichtungen Räumlichkeiten:
| in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und Inanspruchnahme von Leistungen der Eingliederungshilfe im Vordergrund steht, |
| die dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) unterliegen und |
| in denen der Umfang der Gesamtversorgung durch Leistungserbringer regelmäßig dem einer Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht. |
Umfang, Höhe und Verhältnis zu anderen Leistungen der Pflegeversicherung
Die Pflegekasse übernimmt nur einen Zuschuss, wenn eine Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 besteht.
Die Pflegekasse zahlt pauschal 15 % des Heimentgelts der vollstationären Pflegeeinrichtung, maximal jedoch 266 € monatlich.
Andere Leistungen der Pflegeversicherung werden während des Aufenthalts in einer vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderungen in der Regel nicht gewährt.
Ausnahmen:
Wenn Häusliche Pflegeleistungen und vollstationäre Pflegeleistungen in Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen kombiniert werden, zahlt die Pflegekasse den pauschalen Betrag der vollstationären Pflegeleistung (15 % des Heimentgelts bzw. maximal 266 €) und das Pflegegeld für die tatsächlichen Pflegetage im häuslichen Bereich.
Dabei zählen Teilweise tage (z.B. Häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Die Höhe vom Pflegegeld richtet sich nach dem jeweiligen Pflegegrad. Bei der Ermittlung der zu Hause verbrachten Pflegetage wird der Kalendermonat immer mit 30 Tagen angesetzt.
Das anteilige Pflegegeld darf zusammen mit der Leistung bei vollstationärer Pflege den jeweiligen Pflegegrad festgelegten maximalen Sachleistungsbetrag bei Häuslicher Pflege nicht übersteigen.